La superficie es una estructura ocular, anatómica y funcional que está compuesta por los tejidos que recubren el ojo y los párpados como la conjuntiva, la córnea y la película lagrimal. Es el lugar donde más frecuente se manifiestan los problemas oculares, desde conjuntivitis infecciosas, alérgicas, irritativas o enfermedades autoinmunes.
Patologías y tratamientos
El Pterigion es el crecimiento anormal de la conjuntiva (tejido blanco que rodea el ojo ocular) sobre la córnea (membrana transparente por delante del iris). En general, cuando es pequeño, genera síntomas de irritación, congestión ocular y sensación de cuerpo extraño. En estadios avanzados, puede afectar la visión por la invasión del eje visual o por la generación de un astigmatismo corneal (deformación de la córnea).
Factores de riesgo
El principal factor de riesgo es la exposición solar. Por eso, ocurre con más frecuencia en personas que trabajan al aire libre, en especial, sin la protección ocular adecuada. En las que lo padecen, es importante el seguimiento médico periódico para evaluar si continúa creciendo y si progresivamente genera una deformación de la córnea. Para ello, se realizan exámenes oftalmológicos con lámpara de hendidura y topografías corneales.
Tratamiento médico
En estadios iniciales, el tratamiento es sintomático con gotas lubricantes y utilizando anteojos con la protección adecuada para los rayos UV. Se puede indicar gotas de inmunomoduladores -como la ciclosporina- para estabilizar la superficie ocular y frenar su crecimiento. En etapas intermedias y avanzadas, y según la afectación de la visión y la sintomatología del paciente, el tratamiento es quirúrgico.
Cirugía
La cirugía consiste en la extirpación del pterigion de la córnea y de sus tentáculos fibrosos, que se extienden rodeando el globo ocular. Para estos, se utilizan diferentes técnicas quirúrgicas para disminuir su riesgo de recurrencia. En el sector en donde estaba el pterigion, se debe realizar un injerto de conjuntiva del ojo del propio paciente. Esta técnica se puede combinar con un implante de membrana amniótica -la membrana de la placenta que recubre a los bebés durante el embarazo-, que permite una recuperación más rápida y disminuir el riesgo de recurrencia debido a la cantidad de medidores antinflamatorios y factores de crecimiento que aporta a la superficie ocular.
¿Puntos o adhesivos?
Para adherir el injerto de conjuntiva al lugar en donde estaba el pterigion, se pueden utilizar puntos o adhesivos biológicos. Estos últimos emplean el mismo principio que la generación de los coágulos de las heridas para adherir el injerto. Su beneficio es que acortan el tiempo quirúrgico, disminuyen las molestias postoperatorias de los puntos y evitan su extracción a la semana de la cirugía. Es importante entender que la elección de la técnica quirúrgica depende de la severidad del caso y del paciente.
Cirugía de pterigion con injerto de conjuntiva y adhesivos de fibrina. BERIPLAST
Cirugía de pterigion recidivado técnica combinada injerto de conjuntiva y membrana amniótica
La conjuntiva es la piel que recubre el ojo por fuera, es un tejido con muchos vasos sanguíneos, razón por la cual cuando se inflama se pone rojo. La conjuntivitis, por definición, es la inflamación de este tejido. A pesar que cuando se habla de conjuntivitis la mayoría lo asocia a un origen infeccioso, esta puede tener múltiples causas, desde microorganismos como virus y bacterias, irritaciones alérgicas, irritaciones tóxicas producidas por gases o sustancias químicas e inflamaciones traumáticas.
Las conjuntivitis alérgicas son inflamaciones de la conjuntiva que son producidas por alérgenos. Los alérgenos son partículas que están en el ambiente que en la mayoría de las personas no le generan problemas. En los pacientes alérgicos estas partículas generan una respuesta inflamatoria. Los ojos son mucosas que están expuestas todo el tiempo al medio ambiente, esta es la razón por la cual son tan frecuentes las conjuntivitis alérgicas. Afectan a los niños entre 4-12 años y en las personas mayores a 60 años. El principal síntoma es la picazón o prurito, pero se acompaña de ojos rojos y edema palpebral. Tiene una mayor prevalencia en los meses de primavera debido a la mayor cantidad de alérgenos producidos por la floración de las plantas. Es importante el correcto diagnóstico de este tipo de patologías, para esto se necesitan estudios de sangre, estudios de laboratorio ocular y un correcto examen oftalmológico.
El principal problema que tienen las conjuntivitis alérgicas es que es muy difícil evitar la exposición frente al alérgeno ambiental. Por lo que la terapia se basa en la inmunoterapia. Este tratamiento trata de disminuir la respuesta inflamatoria del propio cuerpo frente a la exposición del alérgeno. Para esto se utilizan tratamientos cortos con corticoides o antihistamínicos en las etapas agudas, y drogas que tratan de disminuir la recurrencia como la ciclosporina y tacrolimus en gotas. Cada paciente alérgico es diferente, por lo que el tratamiento es personalizado, basándose en la respuesta individual frente al alérgeno.
La conjuntiva es la piel que recubre el ojo por fuera, es un tejido con muchos vasos sanguíneos, razón por la cual cuando se inflama se pone rojo. La conjuntivitis por definición es la inflamación de este tejido. A pesar que cuando se habla de conjuntivitis la mayoría lo asocia a un origen infeccioso, esta puede tener múltiples causas desde microorganismos como virus y bacterias, irritaciones alérgicas, irritaciones tóxicas producidas por gases o sustancias químicas e inflamaciones traumáticas.
La conjuntivitis infecciosa más común es la producida por el adenovirus que es el mismo virus de la gripe. Esta puede afectar solo a los ojos o estar acompañada de un cuadro inflamatorio en la vía aérea superior. Puede ser uni o bilateral, y en general produce una tumoración y dolor por delante de la oreja debido a la inflamación de los ganglios preauriculares. Es un cuadro muy contagioso, y la principal fuente de contagio es el hombre a través de las secreciones oculares. Por eso es importante que los pacientes con conjuntivitis, se aíslen socialmente hasta que el cuadro infeccioso se resuelva y que realicen una correcta higiene de manos con jabón y alcohol para evitar diseminar la infección. El cuadro puede durar entre 2-4 semanas. Los síntomas de esta comienzan con ojo rojo y sensación de cuerpo extraño, luego aparece el edema palpebral y aumenta la congestión ocular con abundante secreción especialmente por las mañanas. Algunos pacientes pueden presentar visión borrosa y esto se debe a una inflamación en la córnea que produce este tipo de virus. Como es un virus no existe ningún tratamiento específico, se dan gotas de antibiótico en forma profiláctica, es decir, para evitar que se contamine con una bacteria, compresas frías, analgésicos y en algunos casos antiinflamatorios. Es un cuadro que en la mayoría de los casos se resuelve con el tiempo, y es frecuente que el paciente, vaya cambiando de oftalmólogo o de centro buscando un tratamiento que le cure rápidamente esta infección. Esto genera una sobre indicación de gotas con cambios frecuentes de antibióticos, corticoides y uso desmedido de lágrimas artificiales que en la mayoría de los casos empeora el cuadro, generando efectos tóxicos por polimedicación.
Después que se resuelve el cuadro es normal que el paciente presente sensación de cuerpo extraño y visión borrosa. Esto es debido a un ojo seco que persiste 2-3 meses después de la conjuntivitis. En algunos pacientes puede persistir la visión borrosa varios meses después de la conjuntivitis por un cuadro inflamatorio que se genera denominado queratitis numular. Esta queratitis es producida por el propio cuerpo que ataca a la propia córnea del paciente, estimulada por las cicatrices que dejó el virus. Es decir, nuestro cuerpo confunde las cicatrices de la córnea como si fuera el adenovirus y las ataca. La base del tratamiento son medicamentos inmunomoduladores como corticoides, ciclosporina y tacrolimus, que disminuye el ataque del cuerpo a la córnea. Esta patología es importante que la traten médicos especialistas, ya que pueden dejar alteraciones permanentes en la visión.
La neoplasia intraepitelial de córnea y conjuntiva -o como se dice por las siglas en inglés CIN, corneal intraepithelial neoplasia- es uno de los tumores más frecuentes de la superficie ocular. Clasificable dentro de los tumores malignos, consiste en una proliferación celular anormal, limitada en el epitelio, sin invasión de capas más profundas ni metástasis.
Algunos de los factores de riesgo que se han asociado son:
- La excesiva exposición a la radiación ultravioleta (UV).
- Infección por el virus del papiloma humano (VPH).
- Infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH).
- Infección por el virus del herpes simple (VHS).
Generalmente, se ve en personas de sexo masculino, de piel blanca, que estuvieron expuestas al sol durante mucho tiempo. Por esta razón, de la misma manera que utilizamos protector solar en la piel, con el fin de prevenir la proliferación de tumores, hay que emplear anteojos que protejan los ojos de los rayos ultravioleta.
¿Cómo se diagnostica?
El aspecto clínico suele orientar bastante hacia el diagnóstico, pero deben realizarse estudios complementarios como tomografías de córnea, microscopía confocal o biopsia para llegar al diagnóstico certero.
Tratamientos
Tratamiento médico: en este caso, se puede usar quimioterapia en gotas. Existen 2 tipos de drogas: los agentes citostáticos como la Mitomicina C y 5 Fluoracilo. Ambas son efectivas en el tratamiento del tumor, pero generan gran cantidad de efectos adversos en el paciente. El otro tipo de drogas son aquellas que aumentan la respuesta del propio paciente hacia el tumor, o sea, amplificando el sistema inmune. La principal de esta familia es el Interferón alfa 2b, muy efectiva para tratar el tumor y no produce grandes efectos adversos en la superficie ocular.
Tratamiento quirúrgico: consiste en la extirpación en bloque de la lesión, con crioterapia en los bordes para eliminar cualquier célula neoplásica. Es un tratamiento radical y tiene excelentes resultados
Tratamientos combinados: prescripción de agentes quimioterápicos antes o después de la cirugía. Se realiza para disminuir el tamaño del tumor antes de la intervención y disminuir el riesgo de recidiva.
En todos los casos, se debe evaluar el paciente, las características de la lesión y el estado de la superficie ocular para elegir el mejor tipo de tratamiento.
¿Cómo estabilizar la superficie ocular?
El ojo puede ser afectado por diversas patologías que generan alteraciones severas de la superficie ocular como, por ejemplo, quemaduras oculares, enfermedades autoinmunes -como el penfigoide ocular- y los ojos secos severos. Aquí, se desestabiliza la producción de lágrimas y se altera la migración de las células epiteliales que tapizan la córnea, generando cuadros de úlceras corneales recurrentes, queratitis y conjuntivitis a repetición. En estos casos, se produce una insuficiencia de las celuas progenitoras del ojo, es decir, de aquellas que generan el resto de las células de la superficie ocular. Por lo tanto, una vez que se alteran, el ojo pierde la capacidad regenerativa y, en consecuencia, de autocurarse.
Cuando un paciente tiene una alteración de las células progenitoras, hay que entender que su superficie ocular es muy débil y cualquier gota aplicada puede causar daño, incluso, las lágrimas artificiales, cuyos conservantes para evitar eventual contaminación son tóxicos para la superficie ocular. Por ello, hay que tratarlos con lágrimas artificiales sin conservantes.
El objetivo de los tratamientos es mejorar la producción de la propia lágrima del paciente, tanto en cantidad como en calidad. Hay diferentes métodos como la oclusión de los puntos lagrimales, las lentes de contacto terapéuticas, la termoterapia y exfoliación de las glándulas de meibomio, entre otros, que mejoran la propia lágrima del paciente. Estos tratamientos están descritos en la sección de ojo seco.
Como se mencionó anteriormente, la mejor lágrima que existe es la propia. Sin embargo, en los casos extremos en donde no se pueda mejorar, es posible elaborar lágrimas de alto poder biológico a partir de la sangre del paciente. Existen dos tipos de estas: las de suero autólogo y las de plaquetas. Su beneficio es que, además de lubricar, poseen gran cantidad de factores de crecimiento que permiten regenerar la superficie ocular y amplificar las células madre. Estos procedimientos son útiles en pacientes con ojo seco severo, úlceras corneales recurrentes, conjuntivitis cicatrizales y cicatrices corneales.
Otra herramienta que permite restablecer la superficie ocular es el implante de membrana amniótica, es decir, la de la placenta que recubre a los bebés durante el embarazo. Ésta contiene gran cantidad de factores que modulan la cicatrización y ayudan a que las células progenitoras. Se implanta en la superficie ocular por unos días y genera una mejoría rápida.
Si se compara la superficie ocular con una planta, en donde las semillas representan las células madre que, al florecer, forman el epitelio; la membrana amniótica sería el mejor sustrato o tierra para que estas florezcan, mientras que las lágrimas biológicas semejaban al mejor fertilizante que se puede añadir.
En casos avanzados donde hay ausencia total de stem cells se deben realizar injertos de células madres del ojo contralateral del paciente, o utilizando células madres de donantes cadavéricos. Estos procedimientos se pueden combinar con una cirugía de trasplante de córnea y cirugía de catarata para lograr rehabilitar más rápidamente a los pacientes. En caso que estos procedimientos fracasen, se pueden implantar córneas plásticas o queratoprótesis.
